FICHE D’INSCRIPTION  CONFÉRENCES CINEMA TCHEQUE

M ou Mme  (barrez la mention inutile)

Nom : ………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................

Prénom : …..…………………………………………..…………………….....................................................................................................................................................

Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................................................

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Tel fixe : ……………………………………………Tel portable :...............................................

Chèque de 14€ à l’ordre de 2AUTA (avec au dos "conférences cinéma tchèque") à adresser à

 MSS , 2AUTA, 39 bis rue de Marseille - 69007 LYON